Малярія (болотна лихоманка)

Малярія, відома також під назвами «болотна лихоманка», «переміжна лихоманка», «пароксизмальна малярія», гостре інфекційне захворювання, що викликається декількома видами найпростіших роду Plasmodium і передане при укусі комара роду Anopheles. Для малярії характерні повторювані напади сильного ознобу, високої температури і рясного поту. Вона широко поширена в теплих і вологих регіонах із середньорічною температурою 16 ° С і вище, зустрічається також у зонах більше помірного клімату і зовсім відсутня в приполярних областях. Захворювання наносить серйозний економічний збиток країнам з тропічним і субтропічним кліматом, лідируючи серед усіх захворювань як основна причина непрацездатності та смертності населення.

Клінічні прояви. Малярія характеризується періодом гострих нападів лихоманки (первинна атака), змінюваних безліхорадочний періодом. У частини нелікованих чи недостатньо лікованих хворих лихоманка через 7-14 і більше днів протягом 2-3 місяців після припинення первинної атаки поновлюється (ранні рецидиви).

Після інкубаційного періоду різної тривалості (від 1 до 6 тижнів в залежності від виду збудника) у неімунних хворих може відмічатися продромальний період, що характеризується познабливанием, головним болем, субфебрилітетом, нездужанням, міалгія, іноді проносами (при тропічній малярії). Слід пам’ятати, що при триденній і овалі-малярії можлива тривала інкубація (10-14 місяців), що пов’язано з наявністю в клітинах печінки «сплячих» форм паразита – гіпнозоїти.

Малярійний напад (пароксизм) протікає зі зміною фаз: приголомшливий озноб, жар, піт. У фазу ознобу шкіра бліда, холодна, шорстка («гусяча») з ціанотичним відтінком. Озноб триває від 10-15 хвилин до 2-3 годин і супроводжується дуже швидким підйомом температури (до 39-40 ° С і вище). Посилюється головний і м’язовий біль, з’являється спрага, іноді блювота, марення. Особа гиперемировано, шкіра суха, гаряча на дотик, тахікардія. Це стадія спека. Через кілька годин жар змінюється профузним потовиділенням, температура тіла критично падає до субнормальних цифр. Самопочуття поліпшується, але залишається слабкість.

У США найвища захворюваність на малярію відзначалася на Півдні, особливо у Флориді і сусідніх штатах, а також у долинах Міссісіпі і Ред-Рівер. До середини 1940-х років захворювання практично зникло. В кінці 1960-х було знову зареєстровано досить багато випадків малярії, головним чином серед американців, що служили у В’єтнамі.

Малярія залишається досить поширеним захворюванням і в багатьох інших регіонах. У західній півкулі зустрічається у Вест-Індії, Мексиці, Центральній Америці, в північних районах Південної Америки, особливо в долині Амазонки. Малярія представляє постійну загрозу для багатьох районів Африки. Вона поширена також на узбережжі Червоного і Середземного морів, на Балканах і України. Щорічно повідомляється про численні випадки малярії в Південно-Східній Азії, в Індії і на півночі Австралії.

Малярію у людини викликають в основному три види плазмодіїв: Plasmodium vivax (найчастіший збудник), P. falciparum і P. malariae. Четвертий вид плазмодія, здатний викликати захворювання людини, – P. ovale – поширений лише в деяких районах Африки. Малярією хворіють плазуни та птахи, а також мавпи та інші ссавці. Хоча передачі захворювання між далеко відстоять біологічними видами тварин, як правило, не відбувається, один з типів малярії мавп іноді передається людині.

Лікування малярії

Для лікування малярії використовують різні препарати, які можуть попереджати напади малярії, швидко купірувати симптоми розпочатого нападу або повністю знищити збудника. Серед них найбільш відомі хлорохін, хінін, мефлохін, примахин і хінакрін гідрохлорид, що випускається також під назвами атабрін і акрихін. Особам, які планують подорож або тривале проживання в ендемічних по малярії районах, рекомендується регулярно приймати протималярійні препарати, наприклад хлорохін.

Для лікування гострих проявів малярії призначають гематоціди.

При виявленні P.vivax, P.ovale, P.malariae призначають препарати з групи 4-амінохіноліну (хлорохін, нівахін, амодіахін та ін.) Найбільш поширений препарат хлорохін (делагіл) призначають за такою схемою: у 1-у добу 10мг/кг підстави (перша доза) і 5 мг / кг підстави (друга доза) з інтервалом 6 годин, на 2-е і 3-а доба – по 5мг/кг. Всього на курс 25мг/кг підстави. Є окремі повідомлення про резистентності штамів P. / vivax до хлорохіну в Бірмі, Індонезії, Папуа-Нової Гвінеї і в Вануату. У цих випадках лікування слід проводити хініном, мефлохіну або Фансидаром.

Хінін сульфат призначається в дозі 10мг/кг з наступним прийомом препарату в тій же дозі через 8 годин, далі по 10мг/кг один раз на добу протягом 7-10 днів. Якщо прийом хініну per os неможливий (наприклад при багаторазовій блювоті), перша доза хініну призначається внутрішньовенно. Якщо внутрішньовенне введення також неможливо, проводять внутрішньом’язові ін’єкції хініну з дотриманням запобіжних заходів у зв’язку з ризиком розвитку абсцесів.

Мефлохін призначається одноразово дорослим в дозі 15мг/кг підстави, дітям – у менших дозах. Мефлохін не повинен призначатися раніше ніж через 12 годин після останньої дози хініну. Таблетки мефлохіну рекомендується запивати великою кількістю рідини. Жінки дітородного віку повинні утримуватися від вагітності, використовуючи надійні протизаплідні засоби протягом усього часу прийому препарату, а також протягом 2 місяців після прийому його останньої дози.

Фансидар (в 1 таблетці міститься 25 мг піриметаміну і 500 мг сульфадоксину) приймають одноразово: дорослі – 3 таблетки, діти 8-14 років – 1-2 таблетки, 4-8 років – 1 таблетку, від 6 тижнів до 4 років – 1 / 4 таблетки. Фансидар володіє і гамонтотропним ефектом, тобто впливає на статеві клітини малярійного плазмодія, що циркулюють у крові.

Щоб повністю вилікувати (попередження віддалених рецидивів) від малярії, викликаної P.vivax або P.ovale, після закінчення курсу гематоцідних препаратів застосовують тканинної шізонтоцід – примахин. Препарат призначають протягом 14 днів у дозі 0.25 мг / кг підстави на добу. Штами P.vivax, резистентні до примахіну, зустрічаються на островах Тихого океану і в країнах Південно-Східної Азії. У цих випадках можна рекомендувати приймати примахин в дозі 0.25 мг / кг на добу протягом 21 дня. Прийом примахіну може викликати розвиток внутрішньосудинного гемолізу у пацієнтів з дефіцитом ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД) еритроцитів. Таким хворим при необхідності можна призначати альтернативну схему лікування примахіном: 0.75 мг / кг на добу 1 раз на тиждень протягом 8 тижнів. Примахин також володіє гамонтотропним ефектом.

При виявленні у хворого P.falciparum у випадках неважкого течії і відсутності прогностично несприятливих показників препаратами вибору є мефлохін, фансідар і галофантрин.

Галофантрин призначається 3 рази на день з інтервалом 6 год у дозі 8мг/кг на прийом; курс лікування – одна доба. При відсутності мефлохіну і галофантрина, наявності протипоказань до них або виявленої резистентності призначають хінін у комбінації з антибіотиками (тетрациклін, доксициклін). Тетрациклін призначають спочатку в дозі 1.5 мг / кг, через 6 годин 5 мг / кг, далі протягом 7 діб по 1.5 мг / кг на добу. Доксициклін призначається по 1.5 мг / кг одноразово протягом 7 діб. Лікування хініном в таблетках проводиться за тією ж схемою, що описана вище.

При лікуванні тропічної малярії із «злоякісним перебігом» (важкий перебіг з розвитком ускладнень) застосовують хінін у вигляді внутрішньовенних повільних (протягом 4 годин) крапельних вливань. У цих випадках рекомендується починати лікування з дози хініну 20 мг на 1 кг маси тіла, надалі використати дозу 10 мг / кг. В якості рідини, що вводиться застосовують 5% розчин глюкози. Інтервал між внутрішньовенними крапельними вливаннями хініну – 8 годин. Добова доза хініну не повинна перевищувати 30 мг / кг. Така терапія проводиться до виходу хворого з важкого стану, після чого переходять на його пероральне введення. Якщо у хворого розвивається гостра ниркова недостатність, добова доза хініну зменшується до 10 мг / кг, зважаючи кумуляції препарату.

В якості альтернативного методу лікування цієї форми тропічної малярії, перш за все, в районах, де відзначається резистентність до хініну (зокрема, в деяких районах Південно-Східної Азії), можна використовувати похідні артемизинина для парентерального (внутрішньом’язового або внутрішньовенного) введення, призначувані протягом 7 днів (по 25 мг / кг у перший день і 12.5 мг / кг – у наступні дні) у комбінації з однією дозою мефлохіну. У тих випадках, коли пероральне або парентеральне введення препаратів неможливо (наприклад, при лікуванні важкої малярії в польових умовах або в дітей раннього віку), можна використовувати артемізинін у формі ректальних супозиторіїв (RectocapO). RectocapO у хворих на тропічну малярію не дає повного паразітоцідного ефекту, але запобігає летальний результат і дає час для транспортування хворого в клініку.