Лікування стенокардії

Хворі стенокардією становлять найчисленнішу групу серед пацієнтів з ішемічною хворобою серця. В даний час терапія при цьому захворюванні спрямована в першу чергу на запобігання його наслідків (інфаркту міокарда, випадків раптової смерті), а також поліпшення якості життя пацієнтів з вказаною патологією.

Що таке стенокардія?

Ще Гіппократ стверджував, що повторні епізоди стискаючого болю в області серця є передвісником раптової смерті. Але тільки після того, як у 1628 р. британський вчений, лікар Вільям Гарвей довів, що серце «перекачує кров по системі судин до клітин всього організму», цей орган залучив нарешті особливу увагу лікарів. У XVIII столітті англійський лікар В. Хербеден вперше дав найбільш повний опис клінічної картини стенокардії, що стало класичним, і запропонував називати це захворювання angina pectoris – грудної жабою.

Сучасне визначення стенокардії – біль або відчуття дискомфорту в області грудної клітини, викликані ішемією міокарда.

Причини стенокардії

Зміна артеріального тиску, підвищений рівень холестерину, куріння та інші негативні фактори несприятливо впливають на стінки судин. У результаті ендотелій слущиваєтся, стає шорстким, на ньому осідають лейкоцити, холестерин, що призводить до формування атеросклеротичних бляшок і стенозу. Крім того, в області звуження утворюються тромби, які закупорюють артеріоли і ще більше звужують просвіт великих коронарних судин. У 90% хворих на стенокардію спостерігається звуження просвіту коронарних артерій більш ніж на 75%. У більшості випадків ці зміни пов’язані з атеросклерозом, рідше – із запаленням судин, травмою грудної клітки і т.д.

Пошкоджені судини втрачають еластичність, за певних умов розвивається їх спазм. Все це погіршує харчування міокарда, посилюючи ішемію. Факторами, що провокують напади стенокардії, є надмірні навантаження, регулярне переїдання, хвилювання, переляк, підвищення артеріального тиску, аритмія, захворювання печінки, нирок, виразкова хвороба та ін Впливають на стану пацієнтів та погодні умови, особливо холод.

Класифікація стенокардії

Розрізняють дві форми стенокардії – стабільну та нестабільну.

Стабільна стенокардія

Стабільна стенокардія може бути викликана фізичним або емоційним напруженням (стенокардія напруги) і виникати в стані спокою (стенокардія спокою). Найбільш несприятливий варіант останній – стенокардія Принцметала: напади виникають уві сні і часто супроводжуються порушенням серцевого ритму і провідності. Зустрічається, в основному у жінок у віці до 50 років, і в основі її лежить спазм коронарних артерій.

Зустрічається також і атипова стенокрдія напруги, коли біль виникає, наприклад, в області живота, в горлі або приступ розвивається при підйомі рук вгору. Іноді стенокардія виявляється лише онімінням руки, «грудкою» в горлі або задишкою (40% хворих). У 70-95% хворих на стенокардію спостерігаються епізоди «німий» (безбольової) ішемії.

Нестабільна стенокардія

При нестабільній стенокардії: ангінозних напад виникає вперше; частота і сила приступів стенокардії напруги наростають; у випадку частих і затяжних нападів стенокардії спокою (тривалістю понад 15 хвилин). Оскільки нестабільну стенокардію відносять до передінфарктному стані, лікують її тільки в стаціонарі.

Стенокардія – захворювання серйозне, і ускладнення у неї смертельно небезпечні: інфаркт міокарда, порушення ритму, серцева недостатність і раптова смерть. Тому до лікування потрібно підходити з усією відповідальністю: від того, наскільки воно правильно і своєчасно, залежить прогноз захворювання і навіть життя пацієнта.

Лікування стенокардії

Лікування стенокардії завжди повинно починатися зі зміни способу життя пацієнта. Впорядкування режиму праці та відпочинку, усунення фізичних та емоційних перевантажень, лікування супутніх захворювань (артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, ожиріння та ін), припинення паління – ось необхідні складові будь-якої програми лікування пацієнтів, страждаючих ішемічною хворобою серця з нападами стенокардії. Дуже важливо дотримуватися низькокалорійну дієту, спрямовану на зниження рівня холестерину в крові. Якщо дієта не приносить очікуваного результату, пацієнтові призначають гіполіпідемічні препарати – холестирамін, статини та ін Важливу роль відіграє і боротьба з гіподинамією: спеціальні комплекси вправ дозволяють людям підтримувати фізичну форму.

Зниження рівня холестерину в крові на 10% призводить до зменшення ймовірності розвитку ішемічної хвороби серця на 20%, а зниження рівня холестерину на 30% дозволяє відстрочити розвиток ішемічної хвороби серця на 5 років.

Всі перераховані вище заходи в початковій фазі захворювання, як правило, призводять до стійкої ремісії, завдяки чому хворі, можливо, зможуть обходитися без антиангінальних препаратів. Пацієнтам з більш тяжким перебігом захворювання без ліків не обійтися. Вони допоможуть довше зберігати працездатність і поліпшать якість життя.

Хворим на стенокардію обов’язково слід призначати антикоагулянти (ацетилсаліцилову кислоту, дипіридамол). Доведено, що прийом дипіридамол з ацетилсаліциловою кислотою у таких хворих призводить до зниження частоти розвитку інфаркту міокарда та інсульту на 37%, рівня смертності – на 24,4%. При цьому значно поліпшується прогноз захворювання.

Препарати для лікування стенокардії

Для боротьби зі стенокардією кардіологи застосовують 3 основні групи препаратів: нітрати, бета-блокатори та антагоністи кальцію. В основі їх ефекту лежить здатність позитивно впливати на потребу міокарда в кисні та / або його доставку.

Для купірування ангінозних нападів хорошим вибором є нітрогліцерин. При сублінгвальному прийомі його дія починається через 1 хвилину, а через 45 хвилин він повністю виводиться з організму. Якщо через 5 хвилин ефект не настав, можна з 5-хвилинним інтервалом повторити прийом препарату двічі. Але якщо напад не проходить більше півгодини, потрібно викликати «швидку допомогу», оскільки можливий інфаркт міокарда.

Для попередження ішемії призначають пролонговані форми нітрогліцерину (ізосорбіду динітрату, депо-нітрогліцерину або нітрогліцерин у формі пластиру або мазі).

Пацієнтам з частотою приступів більше 1 разу на добу призначають нітрати, побічною дією яких є запаморочення, різке зниження артеріального тиску, тахікардія, головний біль. Для зменшення побічних ефектів рекомендується приймати нітрогліцерин, сидячи або напівлежачи в поєднанні з ніфедипіном (під язик). Істотним недоліком нітратів також є розвиток звикання до них і синдрому відміни (почастішання ангінозних нападів після відміни препарату).

Переваги бета-блокаторів (пропранололу, метапронола, атенололу і пр.) в тому, що, крім антиангінальний ефект, останні нормалізують частоту серцевих скорочень, знижують артеріальний тиск і надають антиаритмічну дію. Розвиток бронхоспазму внаслідок прийому препаратів цієї групи, брадикардії, синдрому відміни відноситься до їх недоліків. Не слід призначати бета-блокатори пацієнтам з цукровим діабетом, виразковою хворобою, бронхіальною астмою та гіпотензією.

Для лікування стенокардії вазоспастичної хворим літнього віку і при серцевій недостатності особливо показані антагоністи кальцію (ніфедипін, верапаміл). Вони різні за механізмом дії та точки прикладання. Їх переваги – антиагрегантну і антиатерогенну дію, можливість використання при бронхоспазмі, цукровому діабеті та артеріальної гіпертензії.

Лікування стенокардії завжди починають з монотерапії одним із наведених вище препаратів у мінімальній дозі. Якщо ефекту при підвищенні дози немає, переходять на комбіновану терапію (нітрат + антагоніст кальцію, нітрат + бета-блокатор, бета-блокатор + антагоніст кальцію). У важких випадках призначають потрійну терапію. При досягненні ремісії знову переходять на монотерапію, плавно знижуючи при цьому дозу препарату.
Хірургічне лікування стенокардії

В даний час найбільш поширеними методами, що дозволяють поліпшити кровопостачання міокарда, є аортокоронарне шунтування і чрезкожная транслюмінальна ангіопластика, які використовують, якщо медикаментозне лікування неефективно.