Лікування синуситу

Запальні захворювання приносових пазух є однією з найактуальніших проблем оториноларингології. Серед усіх госпіталізованих в ЛОР-відділення від 15 до 36% складають хворі з синуситом. У амбулаторних пацієнтів із захворюваннями верхніх дихальних шляхів на частку синуситів доводиться ще більший відсоток. Синусит трактується як «еволюція» банального простудного захворювання (простуда – нежить – блокада приносових пазух з розвитком синуситу та / або отиту).

У запальний процес може бути залучена будь-яка з приносових пазух, проте на першому місці за частотою ураження знаходиться верхньощелепна (гайморит), потім решітчаста (етмоїдит), лобова (фронтит), клиноподібна (сфеноїдит) пазуха. Така послідовність характерна для дорослих і дітей старше 7 років. У дітей у віці до 3 років переважає гостре запалення гратчастих пазух (до 80-90%), від 3 до 7 років – поєднане ураження гратчастої і верхньощелепної пазух.

Характерними ознаками гострого синуситу є закладеність і гнійні виділення з носа, відчуття тяжкості, біль в області ураженого синуса, підвищення температури тіла (37,5-38 С). Крім того, можливі загальні симптоми: головний біль, нездужання, слабкість, підвищена стомлюваність. При обстеженні хворого виявляють ознаки запалення в порожнині носа: гіперемію, набряк слизової оболонки, гнійні виділення з носа або на задній стінці глотки. На рентгенограмі навколоносових синусів виявляють затемнення, рівень рідини, потовщення слизової оболонки ураженого синуса.

Клінічна картина хронічного синуситу не настільки яскрава і специфічна. Тут превалюють загальні симптоми, характерні для багатьох захворювань: підвищена стомлюваність, зниження працездатності, погіршення пам’яті, субфебрилітет, головний біль і т.п. Місцеві ж симптоми, до яких відносять утруднення носового дихання, виділення (слизові, слизово-гнійні) з носа і / або в ротоглотку, гипосмия, часто бувають виражені мінімально.

На сьогоднішній день існує безліч класифікацій синуситів

За перебігом: легкі, середні, тяжкі; неускладнені; ускладнені синусити.

За тривалістю: гострі і підгострі (до 1-3,5 міс); рецидивуючі (1-2 рази на рік); хронічні синусити (більше 3 міс).

За локалізацією: одно-і двосторонні; моно-і полісінусіт; геми-і пансинусит; етмоїдит; гайморит; фронтит; сфеноїдит.

За характером запалення: катаральні; серозні; гнійні; геморагічні; некротичні (остеомієліт).

У практичній оториноларингології синусити класифікують на дві форми: катаральну (вірусну) ??і гнійну (бактеріальну), що має на увазі різну лікарську тактику: при катаральній формі не потрібно призначення антибактеріальної терапії, тоді як при бактеріальній – антибіотики просто необхідні.

Лікування синуситу

В основі етіопатогенетичної терапії гострих синуситів лежать шість основних напрямків:

розвантажувальна терапія; пункціонне лікування; місцева протизапальна терапія;

системна протизапальна терапія; секретолітичну терапія;

місцева антибактеріальна терапія; системна антибактеріальна терапія;

фізіотерапія.

Враховуючи, що ключовою ланкою в патогенезі гострих синуситів є блокада соустий приносових пазух внаслідок набряку слизової оболонки, одним з основних напрямів симптоматичної (а в певному сенсі і патогенетичної) терапії гострих синуситів є відновлення прохідності цих соустий, так звана розвантажувальна терапія. Відновлення нормальної вентиляції пазух дозволить компенсувати неблагопроіятное патогенетична дія гіпоксії та забезпечити дренажну функцію приносових пазух через природні соустя.

Судиннозвужувальні засоби (деконгестантів) дозволяють різко зменшити набряк слизової оболонки, що виконує просвіт соустий навколоносових пазух, і тим самим на деякий час відновити їх прохідність.

Деконгестантів можна призначати як місцево, у формі носових крапель, аерозолю, гелю або мазі, так і перорально. Під час курсу лікування пероральними деконгестантами можуть з’явитися безсоння, тахікардія, підвищення артеріального тиску.

У країнах колишнього Радянського Союзу «золотим стандартом» у терапії гострих гнійних синуситів до цих пір залишається пункционное лікування. У країнах же Західної Європи і США в більшій мірі поширене призначення системних антибіотиків. Перевагами пункційного лікування є можливість швидкої і цілеспрямованої евакуації гнійного відокремлюваного з порожнини навколоносовій пазухи, що відповідає основоположним принципам гнійної хірургії. Позитивне значення пункційного лікування полягає в можливості місцевого впливу антибактеріальних, протизапальних, антисептичних і ферментних засобів безпосередньо на слизову оболонку приносових пазух. Недоліком – травмування психіки хворого при неодноразових повторних пункціях, недостатня кількість одноразових пункційних голок (ризик зараження інфекціями, що передаються через кров).

Місцева протизапальна терапія переслідує кілька цілей: усунення запалення слизової оболонки порожнини носа і навколоносових пазух, а також відновлення вентиляції і дренажу приносових пазух.

Для системної протизапальної терапії використовують три групи препаратів: глюкокортикостероїди (не призначають при гнійному запаленні, так як пригнічується функція нейтрофільних гранулоцитів, імунокомпетентних клітин), нестероїдні протизапальні препарати і системні антибіотики.

За кордоном основним і найбільш важливим напрямком у лікуванні катаральних і гнійних синуситів за кордоном є секретолітичну терапія, яка полягає у призначенні муколітичних, та секретомоторний препаратів. У цілому муколітичні препарати зменшують в’язкість секрету і розріджують його. Вони покращують евакуацію слизу шляхом зміни характеру секрету, стимулюючи функцію келихоподібних клітин (ефірні масла рослинного походження, екстракти рослин, похідні креозоту, синтетичні бензиламінів, бромгексин, амброксол). Прийом медикаментів з диференційованим дією на продукцію секрету, зменшення в’язкості слизу і функцію війок дозволяє реактивувати порушення мукоциліарного очищення.

До секретомоторним препаратів відносять лікарські засоби, які через різні механізми, в основному шляхом посилення моторної активності миготливого епітелію, підвищують ефективність мукоциліарного очищення. Типовими представниками цієї групи є бронхорозширювальні засоби, стимулятори b2-адренорецепторів. Секретомоторним дією володіють також теофілін, бензиламінів і ефірні масла.

Секретолітичні препарати під час лікування синуситу покращують евакуацію слизу шляхом зміни характеру секреції. Ефірні масла рослинного походження, екстракти різних рослин, похідні креозоту (гваякол) і синтетичні бензиламінів, бромгексин і амброксол надають секретолітичним ефект за допомогою посилення секреції бронхіальних залоз.

Антибактеріальна терапія показана тільки при гнійному синуситі і проводиться з метою ерадикації збудника (відновлення стерильності пазух носа).

Основні вимоги до антибіотика для лікування гострого синуситу:

• активність у відношенні S. pneumoniae і Н. influenzae, в тому числі резистентних штамів;

• гарне проникнення в слизову оболонку синусів з досягненням концентрації вище мінімальної переважної концентрації (МПК) для даного збудника;

• збереження концентрації в сироватці крові вище МПК протягом 35-40% часу між прийомами препарату.

Досить високою ефективністю при лікуванні гострого синуситу мають цефалоспорини II (цефуроксиму аксетил) і III (цефотаксим, цефтриаксон, цефіксим) поколінь.

Препаратами другого вибору в лікуванні гострого синуситу є фторхінолони з підвищеною активністю щодо грампозитивних мікроорганізмів, зокрема S. pneumoniae. До них відносяться ліво-флоксацін і моксифлоксацин. Ці препарати також можуть бути рекомендовані для лікування гострого риносинуситу.

Макроліди в даний час розглядаються в якості антибіотиків другого ряду. З макролідів при гострому синуситі виправдане застосування азитроміцину та кларитроміцину, хоча ерадикація пневмокока та гемофільної палички при їх використанні нижче, ніж при прийомі амоксициліну або амоксициліну / клавуланату. Еритроміцин не може бути рекомендований для терапії гострого синуситу, оскільки володіє дуже низькою активністю щодо гемофільної палички і, крім того, викликає велику кількість побічних явищ з боку травного тракту.

Важливим під час лікування синуситу є питання про початок проведення антибактеріальної терапії. У перші дні захворювання на підставі клінічної картини буває важко розрізнити ГРВІ, при яких не потрібно призначення антибіотиків, і гострий бактеріальний синусит, при якому вони грають головну роль в лікуванні. Вважається, що якщо симптоми ГРВІ, незважаючи на проведення симптоматичного лікування, зберігаються протягом 10 днів або прогресують, то необхідно призначення антибіотиків лікарем.