Лікування ревматоїдного артриту

Принципи лікування рематоїдного артриту

Вилікувати ревматоїдний артрит непросто. Власне кажучи, домогтися повного лікування цієї хвороби вдається в дуже рідкісних випадках, оскільки більшість застосовуваних у наш час ліків має лише симптоматичним дією. Такі препарати усувають прояви хвороби (біль, запалення суглобів), але не впливають на її причини.

Приміром, як засіб першої допомоги при суглобових болях використовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): флексо, диклофенак, індометацин, піроксикам, бруфен та ін НПЗП здатні істотно полегшити життя хворого, хоча вилікувати ревматоїдний артрит за допомогою одних нестероїдних протизапальних препаратів неможливо.
НПЗП діють саме в період їх застосування, без явного прицілу на майбутнє. А оскільки при ревматоїдному артриті приймати ліки доводиться довгостроково, «класичні» нестероїдні протизапальні засоби можуть викликати різні побічні ефекти. Найчастіше вони негативно впливають на роботу шлунку, провокуючи в деяких випадках розвиток гастриту або навіть виразкової хвороби.
На щастя, розвиток фармакології не стоїть на місці, і вченими була розроблена нова група нестероїдних протизапальних препаратів – з’явилися так звані «селективні» протизапальні засоби. Селективні НПЗП (препарат мовилося) діють значно м’якше «класичних» і набагато рідше дають будь-які ускладнення. Моваліс при ревматоїдному артриті в більшості випадків може застосовуватися довгостроково, протягом декількох місяців, а іноді навіть років, з мінімальним ризиком розвитку побічних ефектів.
Крім НПЗП, для надання швидкої допомоги страждаючим на ревматоїдний артрит багато лікарів, особливо зарубіжні, не замислюючись, призначають протизапальні кортикостероїдні гормони (преднізолон, метілпред, гідрокортизон і т. д.).
Застосування таких гормонів при лікуванні ревматоїдного артриту майже завжди сприяє явному поліпшенню стану пацієнта. Відразу зменшується біль у суглобах, зникає ранкова скутість, слабкість і озноби. Природно, за такий швидкий результат будь-який пацієнт готовий платити гроші, причому не малі, – що є головним стимулом західної медицини.
На жаль, приймаючим кортикостероїдні гормони хворим часто невтямки, що вони отримують досить потужний удар по всіх систем організму. Адже кортикостероїди – гормони стресу. І поки пацієнт приймає такі гормони, йому добре. Але варто їх скасувати або знизити дозу, хвороба накинеться на людину буквально з подвоєною або потрійною силою. До того ж у таких гормонів величезна кількість протипоказань, а крім того, вони знижують імунітет.
Так що перш, ніж призначити пацієнту гормонотерапію, лікар повинен тричі зважити, чого буде більше від такого лікування – шкоди чи користі.
Ви можете запитати мене: якщо протизапальні і гормональні засоби знімають біль і запалення тільки в період їх застосування, діють саме «на зараз», то чому ж тоді слід спробувати вилікувати хворого?
Головним засобом лікування ревматоїдного артриту є так звані базисні препарати. Вони впливають на грунт, що породжує хвороба, її «базис». Застосовуються ці кошти з прицілом на майбутнє, в розрахунку на їх здатність впливати на причини хвороби і переривати її розвиток. Але потрібно мати на увазі, що на відміну від гормонів та нестероїдні протизапальні засоби базисні препарати не дають миттєвого позитивного ефекту, тобто вони не усувають симптомів хвороби в перші дні і тижні застосування ліків. Як правило, вони здатні подіяти не раніше, ніж через місяць, – у цьому істотний недолік базисних препаратів.
В даний час в якості базисної терапії використовують найчастіше препарати п’яти груп: солі золота, антималярійні кошти, антимікробний препарат сульфасалазин, іммуноподавляющіе кошти і пеніцилламін.
Препарати золота (крізанол, ауранофін) – найпопулярніша у ревматологів група базисних препаратів для лікування ревматоїдного артриту. Препарати золота приносять суттєвим полегшенням приблизно 70% хворих, але у третини пацієнтів можуть спостерігатися ускладнення в ході лікування ревматоїдного артриту: алергічний шкірний висип, запалення слизової рота, пригнічення кровотворення і погіршення в діяльності нирок.
Д-пеніцилламін (купреніл) зазвичай призначається в тих випадках, коли золототерапія не приносить хворому полегшення або коли препарати золота доводиться скасовувати через побічних реакцій. Однак Д-пеніцилламін, по ефективності не поступається препаратам золота, досить токсичний препарат, який значно частіше викликає ускладнення. Зазвичай вони виявляються в перші два місяці застосування ліків, але, на щастя, швидко зникають після відміни препарату.
Ускладнення можуть проявлятися висипанням на шкірі, розладом діяльності шлунку та кишечника, запаленням нирок, жовтяницею, що виникає через застій жовчі, а також зміною складу крові. Тому при використанні Д-пеніцилламін в якості «базисного» кошти хворому необхідно спочатку один раз на тиждень здавати аналіз крові і раз на два тижні – аналіз сечі. Важливо враховувати, що Д-пеніцилламін протипоказаний вагітним жінкам і тим пацієнтам, у яких є захворювання крові і нирок.
Сульфасалазин (салазопірідазін) – антимікробний препарат, дещо менш ефективний, ніж препарати золота, але успішно конкурує з Д-пеніцилламін, тим більше що переноситься він набагато краще, ніж ці ліки. Побічні ефекти від сульфасалазину розвиваються тільки у 10 – 20% хворих, і ці ускладнення ніколи не бувають важкими. Виявляються вони в основному розладом стільця і шкірною висипкою.
Применшують достоїнства препарату лише повільний розвиток його лікувального ефекту. Поліпшення стану при лікуванні ревматоїдного артриту сульфасалазином звичайно відзначається лише після трьох місяців терапії, а «пік форми» досягається через шість місяців, по закінченні яких лікування ревматоїдного артриту сульфасалазином закінчують.
Антималярійні препарати делагіл і плаквеніл колись використовувалися інфекціоністами для лікування тропічної лихоманки (малярії). Проте в ХХ столітті на них звернули увагу і ревматологи. Вони помітили, що при дуже тривалому застосуванні делагіл і плаквеніл здатні впливати на активність ревматоїдного процесу.
Хоча ефективність цих препаратів не дуже велика і діють вони повільно, ми вимушені їх використовувати і понині, оскільки відчуваємо відносний дефіцит антіревматоідних коштів. Адже іноді виникають ситуації, коли інші базисні засоби безуспішно перепробувані і скасовані через неефективність або вираженого побічної дії. Тоді-то й доводиться використовувати нехай слабкі, але все-таки володіють специфічними антіартрітним дією делагіл і плаквеніл.
Цитостатичні препаратами, або так звані імунодепресанти (метотрексант, азатіоприн, циклофосфан, хлорбутін, лейкеран) запозичені ревматології в онкологів. Цитостатики застосовуються в онкології для придушення імунної системи і гальмування ділення клітин, в тому числі ракових. Причому онкологічним хворим ці засоби призначаються у величезних дозах, що призводить до великої кількості ускладнень. У зв’язку з цим і лікарі, і хворі дуже насторожено ставляться до застосування цитостатиків, побоюючись важких побічних ефектів.
Однак коли мова йде про застосування цих ліків в лікуванні ревматоїдного артриту, небезпека явно перебільшується, адже в артрології цитостатики використовуються в значно менших дозах, ніж в онкології, – приблизно в 3 – 10 разів менших! Такі невеликі кількості імунодепресантів рідко викликають побічну дію, а от терапевтичний ефект найчастіше буває значним. Використання цитостатиків допомагає як мінімум 70% хворих, причому найбільшу користь ліки приносять страждають швидко прогресуючою важкою формою ревматоїдного артриту.
Побічні явища можливі у 15 – 20% пацієнтів, і рідко бувають важкими. Найчастіше це алергійні висипи, відчуття «мурашок» на шкірі, розлад стільця і помірні порушення сечовипускання. Всі ці прояви зазвичай зникають одразу після відміни препаратів.
Якщо ж все гаразд і пацієнт легко переносить цитостатичну терапію, можна чекати явного поліпшення самопочуття вже через 2 – 4 тижні після початку лікування ревматоїдного артриту.

Засоби для лікування ревматоїдного артриту

Отже, існує п’ять груп базисних засобів для лікування ревматоїдного артриту. Їх переваги та недоліки ми тільки що розглянули. Але яке ж ліки віддати перевагу у кожному конкретному випадку? От на це питання може відповісти тільки ваш лікуючий ревматолог. Тільки він знає (у всякому разі, повинен знати), коли і яку базисне засіб слід застосувати у вашому випадку. Хоча недолік базисних засобів саме в тому, що важко буває вгадати зі стовідсотковою ймовірністю, чи дасть ліки терапевтичний ефект. Тільки через місяць-другий застосування препарату можна отримати відповідь на це питання. І якщо препарат не діє, то доводиться його міняти і знову чекати результату місяць-два.
Таким чином, на підбір базисної терапії часом йде чотири – шість місяців. Термін, безумовно, надзвичайно довгий для хворого людини, але доводиться миритися – іншого вибору у нас немає. Можна, правда, спробувати поліпшити стан пацієнта на цей термін з допомогою місцевої дії на суглоби. Для цієї мети застосовуються аплікації димексиду, лазеротерапія, кріотерапія і внутрішньосуставні введення кортикостероїдних гормонів.
Аплікації з димексидом наносять на найбільш запалені і хворобливі суглоби. У ревматоїдних хворих поліпшення відзначається після 6 – 7 днів терапії димексидом і стає ще більш помітним після двотижневої серії аплікацій. У загальній складності позитивний ефект виражений у 80% хворих.
Внутрішньосуглобове введення кортикостероїдних гормонів (кеналога, гідрокортизону, Дипроспан, флостерона) допомагає хворому пережити період особливо гострого запалення окремих суглобів. При внутрішньосуглобове введення гормони досить швидко знімають біль і зменшують запалення суглоба, але зазвичай лікувального ефекту вистачає всього на два – три тижні. Потім запалення знову починає потроху наростати.
Увага! Бажано проводити не більше двох – трьох введень кортикостероїдів в кожен суглоб. Крім того, потрібно пам’ятати, що не можна занадто захоплюватися ін’єкціями гормонів і робити їх занадто часто – інакше гормони почнуть надавати негативний вплив на весь організм. Тому інтервали між такими процедурами повинні бути не менше 7 – 10 днів. Але, безумовно, внутрішньосуставні ін’єкції можуть істотно полегшити життя хворого навіть в особливо важких випадках ревматоїдного артриту.
Лазерна терапія надає при ревматоїдному артриті м’який протизапальний ефект. Застосовується лазеротерапія і як окремий метод лікування ревматоїдного артриту, і в поєднанні з базисною терапією.
Лазером опромінюють НЕ суглоби пацієнта, а область ліктьової вени – тобто випромінювання впливає на кров, яка циркулює всередині організму. Вважається, що після опромінення крові лазером в організмі відбуваються різноманітні позитивні зрушення: нормалізується імунітет, поліпшується кровопостачання органів і тканин, зменшується будь-яке запалення і придушуються вогнища інфекції.
Найбільш сприятливі результати відзначаються у пацієнтів з повільної, м’якою формою ревматоїдного артриту. При важких формах хвороби лазер малоефективний.
Курс лікування ревматоїдного артриту складається з 15 – 20 процедур, що проводяться через день.
Кріотерапія (лікування Місцевим заморожуванням) з успіхом застосовується як у гострій, так і в хронічній фазі ревматоїдного артриту. Лікування це практично нешкідливе і не має протипоказань, а на жаль, воно дороге. Поліпшення після кріотерапії відзначається у 60 – 70% хворих на ревматоїдний артрит.
Решта фізіотерапевтичні процедури, включаючи масаж, проводяться тільки тоді, коли мине загострення ревматоїдного артриту та показники крові прийдуть в норму. Фізіотерапію роблять виключно за нормальної температури тіла, хороших аналізах крові і при відсутності почервоніння і набряку суглобів.